El fraude sanitario es un delito muy grave tanto a nivel federal como estatal. Las reclamaciones falsas y las prácticas poco éticas provocan pérdidas cuantiosas cada año. Este tipo de reclamaciones pueden ser muy costosas y tener graves consecuencias.
Si se encuentra ante un caso de fraude sanitario, un abogado de defensa contra el fraude sanitario en Arizona le guiará a través del proceso y desarrollará las mejores estrategias para seguir adelante. Suzuki Law Offices ofrece servicios y defensa legal de primera clase diseñados para protegerle. Al contratar representación, no tiene que manejar esta situación por su cuenta.
Definición de fraude sanitario
El gobierno federal se dedica a prevenir el fraude sanitario y cuenta con varias agencias encargadas de investigar y procesar tales reclamaciones. El fraude sanitario se comete cuando un proveedor médico o un individuo presenta reclamaciones, información, servicios o recursos falsos para obtener beneficios económicos. Este problema afecta tanto a los profesionales médicos como a los pacientes y puede ser juzgado tanto en el ámbito civil como en el penal, según el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ).
Tipos más comunes de fraude sanitario
Las reclamaciones falsas, las recetas falsificadas y la facturación incorrecta son actividades fraudulentas que provocan pérdidas económicas cada año. Según el Negociado Federal de Investigaciones (FBI), existen tres tipos principales de fraude sanitario: fraude por parte de proveedores médicos, fraude por parte de pacientes y fraude de recetas. Un examen más detallado de cada tipo de fraude revela el tipo de acción más frecuente dentro de cada categoría.
Fraude por parte de un proveedor médico
La facturación fraudulenta es el tipo de actividad más común en esta categoría. Estos métodos de facturación indebida transfieren costes adicionales al paciente y le obligan a pagar por servicios que nunca recibió. Algunos tipos de facturación falsa incluyen:
- Presentar más de una reclamación por un solo servicio (doble facturación)
- Presentar más de una factura por un solo servicio (desagregación)
- Facturar un servicio que un paciente no recibió (facturación fantasma)
- Facturar un servicio a un precio más alto (codificación ascendente)
Fraude por parte de un paciente/individuo
El fraude por parte de un paciente o individuo es más probable que ocurra a través de identidades alteradas o robadas. Este grupo finge ser otra persona para manipular el sistema sanitario. El comportamiento fraudulento en esta categoría se demuestra mediante:
- Permitir o usar el seguro médico de otra persona para recibir atención (robo/intercambio de identidad)
- Proporcionar servicios sin poseer una licencia (suplantación de un proveedor sanitario)
- Convencer a personas para que proporcionen su número de identificación de seguro, luego robar su identidad y abrir un plan de seguro falso (marketing fraudulento)
Fraude de recetas
El uso y acceso ilegal a medicamentos se considera fraude de recetas. La ley de Arizona aborda el fraude de recetas en la atención sanitaria centrándose en las personas que se benefician económicamente o de los efectos de los propios fármacos. Una persona puede participar en métodos o usos alternativos de las recetas de las siguientes maneras:
- Usar o crear una receta falsificada (falsificación)
- Vender recetas legales (desvío)
- Acceder a recetas controladas acudiendo a médicos diferentes o poco éticos (búsqueda de médicos)
Leyes de fraude sanitario
El fraude sanitario es generalizado y costoso tanto para los proveedores médicos como para los pacientes. Para combatir estas actividades ilegales, existen varias leyes de fraude sanitario, tanto a nivel federal como estatal, diseñadas para prevenir, investigar y procesar estos delitos. A continuación, se presentan algunas de las leyes de fraude y abuso más comunes.
Ley de reclamaciones falsas
La Ley de reclamaciones falsas protege a las entidades gubernamentales de que se les vendan servicios deficientes y se les cobre de más. Presentar reclamaciones falsificadas es ilegal y puede resultar en multas elevadas y penas de prisión. Además, si alguien sabe o sospecha que se ha presentado una reclamación falsa, está obligado a denunciarlo de acuerdo con las políticas de denuncia de irregularidades.
Estatuto contra el soborno
Los proveedores de atención sanitaria tienen prohibido pagar por referencias comerciales, según el Estatuto contra el soborno. Si se realizan pagos por referencias, ya sea monetariamente o a través de recompensas alternativas, esa parte ha cometido un delito penal y puede enfrentar una serie de sanciones y penas de prisión. Este estatuto se extiende a las referencias de otros médicos, pacientes, contratistas, empresas de dispositivos médicos y más.
Ley de autorreferencia médica
La Ley de autorreferencia médica impide que los médicos y otros profesionales sanitarios con licencia remitan a pacientes a cualquier lugar en el que ellos o sus familiares tengan intereses financieros, a menos que exista una excepción aplicable. Cualquier infracción de estas leyes puede resultar en multas y la exclusión de programas federales de salud.
Estatuto de exclusión
La Oficina del Inspector General excluye a cualquier persona que haya cometido fraude, abusado o descuidado a pacientes o tenga condenas por delitos graves de participar en cualquier programa federal de salud. Los médicos que son excluidos de los programas federales de salud no pueden facturar ni recibir pagos de estas organizaciones.
Leyes de fraude en Arizona
Además de las leyes federales contra el fraude, Arizona tiene leyes contra el fraude sanitario a nivel estatal. Según el Estatuto §13-2310, cualquier persona que tenga conocimiento de un beneficio fraudulento y lo acepte de todos modos es culpable de un delito grave de clase 2. Además, una persona que haya sido condenada por fraude no podrá recibir suspensión de la sentencia, libertad condicional o indulto hasta que haya cumplido su condena.
Además, el Estatuto de Arizona §36-2918 estipula que el estado puede investigar comportamientos fraudulentos e implementar una citación si hay sospecha o descubrimiento de que se cometieron actos ilegales. El fraude sanitario puede ser castigado con multas elevadas y de acuerdo con todas las leyes estatales y federales aplicables. Sin embargo, una persona conserva su derecho a apelar la decisión.
Denuncia de fraude sanitario en Arizona
Denunciar el fraude sanitario es vital para la prevención y la recuperación de pérdidas. El estatuto de Arizona §32-3208 exige a los profesionales de la salud que denuncien cualquier delito menor o grave a la junta reguladora en un plazo de 10 días desde la condena. Además, para denunciar cualquier comportamiento fraudulento conocido o sospechoso, un proveedor o individuo puede visitar el Sistema de Contención de Costes de Atención Sanitaria de Arizona y completar el formulario en línea para iniciar una investigación por parte de la Oficina del Inspector General.
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