Muchas personas se ven afectadas cada año por esquemas de fraude en la atención médica. El fraude de facturación es una de las formas en que esto ocurre, y resulta en costes innecesarios y caros para pacientes y médicos. Además, las víctimas de fraude de facturación pueden ni siquiera ser conscientes de que está ocurriendo.
Existen muchas agencias y programas para combatir el fraude en la industria de la atención médica. Si bien el Buró Federal de Investigaciones (FBI) es la entidad principal que investiga las reclamaciones federales y privadas de fraude en la atención médica, Arizona también está comprometida con la prevención del fraude a través de la legislación estatal. Además, si se encuentra con un caso de fraude de facturación, un abogado de defensa contra el fraude en la atención médica de Arizona con una perspectiva interna puede ayudarle a determinar el camino a seguir.
Una visión general del fraude de facturación
Aunque el fraude de facturación puede ocurrir en cualquier centro médico, Medicare y Medicaid son objetivos particulares. El fraude de facturación consiste en tres métodos mediante los cuales los proveedores pueden extraer dinero por reclamaciones falsas. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional – Oficina del Inspector General define esos métodos de la siguiente manera:
- El fraude ocurre cuando alguien proporciona información falsa a sabiendas con el propósito de obtener un beneficio financiero o personal.
- El despilfarro ocurre cuando hay un uso innecesario y excesivo de servicios y recursos médicos debido a una mala gestión o abuso.
- El abuso tiene lugar cuando hay un uso indebido de un artículo o servicio.
Tipos de fraude de facturación en la atención médica
El fraude de facturación ocurre con demasiada frecuencia y ha seguido aumentando en los Estados Unidos. En las prácticas médicas, se sabe que ocurren comúnmente cuatro tipos de fraude de facturación. Un examen más detallado de cada tipo muestra la naturaleza de cada uno.
Doble facturación
La doble facturación es un tipo de fraude en la atención médica que ocurre cuando el servicio de un paciente se factura varias veces. Presentar más de una factura por el mismo servicio puede generar costes exorbitantes para el paciente.
Desagregación de servicios
La desagregación de servicios ocurre cuando un servicio se factura con múltiples códigos individuales en lugar del único código que se supone que incluye todos los componentes relevantes, según la Asociación Médica Americana (AMA). Esto puede surgir de una simple mala interpretación o como un intento de aumentar el precio. Una investigación adicional sobre un incidente de desagregación puede aclarar qué desencadenó la acción.
Facturación fantasma
La Asociación Americana de Derechos del Paciente (APRA) informa que la facturación fantasma ocurre cuando un proveedor médico factura por servicios que no se prestaron, son más caros de lo que deberían ser o no eran necesarios para el paciente. Se sabe que la facturación fantasma ocurre a diario y se dirige particularmente a Medicare. Este tipo de fraude de facturación pasa fácilmente desapercibido.
Codificación ascendente
Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. – Oficina del Inspector General, la codificación ascendente ocurre cuando se factura a un paciente por un servicio más caro del que realmente recibió. En esta situación, un paciente puede ir y recibir un servicio, pero se le factura por un servicio diferente o un servicio relacionado que tiene un precio diferente. Esto es punible con multas elevadas y/o la exclusión de programas médicos federales.
Leyes de Arizona que combaten el fraude de facturación
Arizona tiene múltiples estatutos y programas para combatir el fraude de facturación. El estado castiga el fraude en la atención médica de diversas maneras, y el estatuto 32-3208 exige que cualquier persona que haya sido condenada por un delito menor o grave lo informe a la junta reguladora dentro de los 10 días posteriores a la presentación del cargo para que puedan investigar más a fondo. Otros estatutos y acciones tomadas por el estado para penalizar el fraude de facturación y atención médica incluyen:
- Cualquier persona que sea consciente de un fraude y acepte un beneficio del mismo es culpable de un delito grave de clase 2, según el estatuto 13-2310 de Arizona. Una condena por fraude puede resultar en la no suspensión de la sentencia, indulto o libertad condicional antes de que se complete la sentencia.
- Las disposiciones del estatuto 13-3713 describen las sanciones por sobornos por parte de proveedores médicos:
- Ofrecer o recibir recompensas especiales por referencias de pacientes es un delito grave de clase 3 si la cantidad es superior a 1.000 $, un delito grave de clase 4 si la cantidad está entre 100 $ y 1.000 $, y un delito grave de clase 6 si la cantidad es inferior a 100 $.
- Las investigaciones sobre conductas fraudulentas pueden resultar en sanciones civiles y multas elevadas, según el Estatuto 36-2918. El estado puede investigar el fraude y ejecutar una citación si se descubren actos prohibidos.
Además, dentro de la división penal del estado, la Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Arizona investiga y procesa actos de fraude en la atención médica. Su objetivo es erradicar registros y reclamaciones falsas, robos, abusos, malversación y uso ilegal de recetas. Debido a que el estado está comprometido a proteger a los ciudadanos y garantizar que reciban un trato justo, trabajan diligentemente para disuadir estos delitos de cuello blanco.
Proceso de juicio penal en Arizona
En Arizona, el proceso penal comienza con una investigación policial que puede conducir a arrestos y cargos penales. En caso de que el caso llegue a los tribunales, se presentan cargos formales y ambas partes tienen la oportunidad de presentar todos los testigos y pruebas relevantes para que un juez dicte sentencia. Las partes culpables serán sentenciadas, pero también pueden apelar la decisión en una fecha posterior.
Cómo puede ayudar la representación legal
Las complejidades del panorama de la atención médica y la facturación pueden ser confusas y abrumadoras. Como tal, un abogado experto y versado en las complejidades de las leyes federales y estatales de fraude en la atención médica puede ser un activo invaluable. Navegar por un delito de cuello blanco no es el momento de proceder por su cuenta.
Se recomienda contratar a un abogado de defensa penal de inmediato para navegar por el proceso de juicio penal de Arizona. Un abogado investigará su caso, construirá una defensa estratégica, hablará en su nombre, le brindará asesoramiento y mucho más. Trabajar con un abogado puede afectar significativamente el resultado de su caso.
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