En los Estados Unidos, el fraude sanitario es un problema enorme. Durante el año fiscal 2025, el Departamento de Justicia de los EE. UU. (DOJ) recuperó una cifra récord de 6.800 millones de dólares mediante la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA).
Más de 5.700 millones de dólares de esa cantidad procedieron de fraudes sanitarios relacionados con Medicare, Medicaid, precios de recetas, sobornos y servicios innecesarios. Y los datos del DOJ nos indican que más de 5.300 millones de dólares de las recuperaciones por fraude sanitario se debieron a denunciantes.
En este estudio, analizaremos los diferentes tipos de fraude sanitario, además de las medidas que se están tomando para prevenirlo, con un enfoque particular en la West Coast Strike Force, una iniciativa de lucha contra el fraude sanitario.
Consideraremos el fraude sanitario en todo Estados Unidos: los estados y las personas más afectados. Y examinaremos algunos ejemplos clave de casos de fraude sanitario, además del papel de los denunciantes y las permutaciones financieras de la prevención o recuperación del fraude.
Comencemos centrándonos en las continuas medidas del Departamento de Justicia para anular el fraude sanitario.
El fraude sanitario y la respuesta del Departamento de Justicia
La División Nacional de Lucha contra el Fraude del Departamento de Justicia presentó recientemente la West Coast Health Care Fraud Strike Force, una iniciativa multidistrital que combina la Sección de Fraude Sanitario de la División con las Fiscalías de los Estados Unidos para Arizona, Nevada y el norte de California.
El modelo de la Health Care Strike Force, una de las herramientas de aplicación de la ley más eficaces del gobierno federal, ha dado lugar hasta ahora al procesamiento de más de 6.200 acusados en todo EE. UU. Entre todos ellos, facturaron colectivamente a los programas federales de atención sanitaria y a las aseguradoras privadas más de 45.000 millones de dólares.
El 7 de abril, el Departamento de Justicia inauguró la División de Fraude, que investigará específicamente el fraude contra el pueblo estadounidense. El esfuerzo respalda al Grupo de Trabajo para Eliminar el Fraude del presidente Trump, presidido por el vicepresidente J.D. Vance, cuyo objetivo es reducir el fraude y el despilfarro en los programas federales de beneficios.
La nueva West Coast Strike Force es, de hecho, una expansión de una iniciativa de aplicación de la ley lanzada por primera vez a finales de la década de 2000 (según Meredith Williams, abogada de Barnes & Thornburg).
La primera unidad de fraude centrada en la atención sanitaria de la administración Trump se estableció en Massachusetts, que ya es un importante centro de atención sanitaria y ciencias de la vida en EE. UU. Arizona, Nevada y el norte de California también han sido elegidos como centros de lucha contra el fraude por razones similares.
En el caso del norte de California, es un centro de innovación en IA que se integra cada vez más en la atención sanitaria. Dado que la IA y las tecnologías avanzadas desempeñan un papel creciente en el fraude sanitario, el Departamento de Justicia ha desplegado recursos adicionales de aplicación de la ley para detectar y prevenir la actividad criminal de forma temprana.
También hay un aumento en los esquemas de fraude multiestatales, incluidos los casos de sustancias controladas que involucran a empresas de telesalud que recetan medicamentos a través de las fronteras estatales.
El despliegue de la West Coast Strike Force sigue a un año récord para la aplicación de la ley sanitaria. En 2025, el DOJ lideró su mayor iniciativa hasta la fecha, el National Health Care Fraud Takedown, que persiguió más de 15.000 millones de dólares en pérdidas presuntas, de los cuales recuperó más de 560 millones de dólares.
Un análisis independiente confirmó que cada dólar invertido en la Sección de Fraude Sanitario generó un retorno promedio de 106,76 $ al décimo año, con más de 4.500 millones de dólares en ahorros totales proyectados.
“Impulsada por datos que muestran un aumento significativo y acelerado del fraude sanitario en los tres distritos, la Strike Force se basa en procesamientos históricos recientes”, afirmó el fiscal general adjunto Colin McDonald. McDonald también citó casos exitosos que involucran a ejecutivos de tecnología de salud digital en el norte de California y esquemas de fraude de Medicaid y cuidado de heridas en Arizona.
En el año fiscal 2024, el Sistema de Prevención del Fraude interrumpió aproximadamente 207 millones de dólares en pagos indebidos de pago por servicio mediante la revisión de reclamaciones previa al pago. CMS (la agencia que administra el programa Medicaid) continúa centrándose en ampliar la detección del fraude, mejorar el rendimiento del sistema e incorporar actualizaciones de políticas.
Aunque la prevención del fraude es un proceso amplio y complejo, vale la pena reducir nuestro enfoque para observar ejemplos específicos de tipos de fraude y algunos procesamientos clave recientes.
Investigaciones y procesamientos clave por fraude sanitario
Según el último informe anual de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, el crecimiento de los proveedores de cuidados paliativos ha aumentado rápidamente (a tasas muy superiores a la media nacional) en varios estados, incluidos Arizona, Nevada y California.
Las principales investigaciones de fraude en Arizona han involucrado facturación de Medicaid, centros de rehabilitación y esquemas de cuidado de heridas que costaron a los contribuyentes miles de millones de dólares. Nevada también se ha enfrentado a una mayor atención debido al fraude en Medicare y cuidados paliativos a medida que su población de personas mayores ha crecido rápidamente.
“Silicon Valley se ha convertido en la zona cero de los esquemas de fraude sanitario impulsados por la tecnología que buscan engañar a los programas financiados por los contribuyentes como Medicare”, dijo Craig H. Missakian, fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Norte de California.
Algunos procesamientos recientes clave destacan la importante eficacia de los esfuerzos de aplicación de la ley contra el fraude.
- Estados Unidos contra Gehrke y King (Arizona): Dos propietarios de una empresa de injertos de heridas fueron encarcelados durante 15,5 y 14 años por su participación en un esquema de fraude a Medicare y Medicaid de 1.200 millones de dólares. Los agentes de la ley incautaron 126 millones de dólares en activos, incluidos efectivo, vehículos de lujo y lingotes de oro.
- Estados Unidos contra Ali (Arizona): El propietario de una empresa de facturación médica fue acusado de dirigir presuntamente un esquema que facturó fraudulentamente a Medicaid de Arizona más de 650 millones de dólares a través de clínicas de tratamiento de abuso de sustancias.
- Estados Unidos contra Schena (Norte de California): El presidente de una empresa de tecnología médica de Silicon Valley fue encarcelado durante ocho años tras un caso histórico de fraude sanitario y de valores de la era COVID.
Los reguladores federales también se centran cada vez más en el uso indebido de la tecnología en el reembolso de la atención sanitaria. En un caso específico, el pagador con sede en Nueva York Independent Health supuestamente utilizó una herramienta básica de procesamiento de lenguaje natural que codificó incorrectamente las condiciones de los pacientes para el reembolso gubernamental. El caso se resolvió por unos 100 millones de dólares en 2024.
Pagos indebidos de Medicare y Medicaid
La tasa estimada de pagos indebidos durante el año fiscal 2025 para Medicare Fee–for–Service fue del 6,55 % (28.800 millones de dólares), por debajo del 7,66 % del año fiscal 2024 y el noveno año consecutivo por debajo del umbral de cumplimiento federal.
Las tasas estimadas de pagos indebidos fueron:
- Medicare Parte C: 6,09 % (23.700 millones de dólares)
- Medicare Parte D: 4,00 % (4.200 millones de dólares)
- Medicaid: 6,12 % (37.400 millones de dólares)
- CHIP: 7,05 % (1.370 millones de dólares).
La mayoría de los pagos indebidos se debieron a una documentación insuficiente en lugar de a un fraude. El aumento de los errores de pago de Medicaid y CHIP ilustra en gran medida el fin gradual de las flexibilidades de la emergencia de salud pública por COVID-19, incluida la reanudación de las redeterminaciones de elegibilidad y las obligaciones de revalidación de proveedores.
La tasa estimada de pagos indebidos (AF 2025) para el programa de Crédito Fiscal Anticipado para Primas de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio fue del 0,89 % (657 millones de dólares). Esa cifra se debió principalmente a errores de procesamiento manual.
Una cantidad significativa también involucró pagos correctos que, no obstante, carecían de la documentación requerida o no siguieron el procedimiento correcto al ser procesados.
Según la Ley de Integridad de la Información de Pagos de 2019, los pagos indebidos solo se consideran significativos una vez que superan los 10 millones de dólares y el 1,5 % de los pagos del programa, o los 100 millones de dólares (independientemente del porcentaje). En todos los programas del HHS, los revisores encontraron que muchos pagos indebidos se debieron a documentación faltante, insuficiente o incorrecta.
El fraude sanitario es un problema nacional que afecta (según los datos actuales) a todos los estados de EE. UU. excepto a uno (Hawái). Sin embargo, algunos estados tienen un problema de fraude sanitario mucho mayor que otros, como ilustran las siguientes tablas de datos.
Fraude sanitario: estados clave
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La siguiente tabla muestra los diez estados que presentan el mayor número combinado de condenas por fraude sanitario y abuso/negligencia.
Según los datos (y por un margen significativo), Pensilvania ha registrado el mayor número de casos en todo el país. Arizona (6.º), Nevada (8.º) y California (10.º) se encuentran entre los diez primeros, en gran parte debido a la West Coast Health Care Fraud Strike Force.
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Por el contrario, aquí están los estados que presentan la menor cantidad de condenas por fraude sanitario (o abuso/negligencia) en los EE. UU. (también del AF 2025). Como se mencionó, Hawái no registró condenas; Wyoming y Montana solo una cada uno.
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Hemos analizado los tipos clave de fraude, además de los estados que se enfrentan a los mayores problemas de fraude sanitario. Pero también vale la pena considerar algunas de las causas clave del fraude sanitario.
Fraude sanitario: causas y objetivos clave
El fraude sanitario no es un delito sin víctimas: afecta a personas y empresas y causa pérdidas de miles de millones de dólares cada año. También es un delito de guante blanco que implica realizar reclamaciones sanitarias falsas para obtener beneficios económicos. Un pequeño número de proveedores y grupos de delincuencia organizada son responsables de una parte significativa del fraude sanitario.
Esquemas comunes de fraude sanitario
- Facturación innecesaria por servicios o procedimientos más caros
- Tergiversación de tratamientos no cubiertos
- Estafas de seguros.
Algunos ejemplos de fraude cometido por proveedores médicos
- Facturación doble (presentación de múltiples reclamaciones por un solo servicio)
- Facturación fantasma (facturación por servicios o suministros que no se proporcionaron)
- Desagregación (facturación por separado de servicios combinados/agrupados)
- Upcoding (cobrar por un servicio más caro que el realizado).
Algunos ejemplos de fraude cometido por pacientes y particulares
- Marketing falso (robo de datos del seguro para facturar servicios falsos o con el fin de robo de identidad)
- Robo/intercambio de identidad (usar el seguro de otra persona o permitir el uso indebido del propio)
- Suplantación de identidad (prestación o cobro de servicios sin licencia).
Algunos ejemplos de fraude con recetas
- Creación o uso de recetas falsas
- Desvío de recetas legales para su venta o uso ilegal
- Doctor shopping (solicitar múltiples recetas de sustancias controladas a varios proveedores).
Objetivos de alto riesgo del fraude sanitario
Los estafadores sanitarios a menudo se dirigen a pacientes con afecciones graves como cáncer, diabetes, Alzheimer y VIH, mediante estafas para promocionar «curas milagrosas», suplementos no aprobados o señalando las virtudes de tratamientos no regulados que pueden retrasar la atención real.
Los delincuentes que se dedican al fraude sanitario también se dirigen a los mercados de antienvejecimiento y pérdida de peso, con productos como HGH no regulados, pastillas para la memoria y dispositivos cosméticos.
El control del dolor y la ortopedia son frecuentemente fuente de fraude en la facturación, con cirugías innecesarias, reclamaciones de equipos médicos duraderos y uso indebido de medicamentos recetados procesados regularmente.
Una de las razones por las que hay tanto fraude sanitario es relativamente sencilla: es un mercado lucrativo. Y eso significa que las ganancias financieras involucradas cuando se expone el fraude son a menudo asombrosas.
Las permutaciones financieras de exponer el fraude
Ya hemos mencionado la recuperación récord del Departamento de Justicia de los EE. UU. de 6.800 millones de dólares a través de la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), y los más de 5.700 millones de dólares por fraude sanitario relacionado con Medicare, Medicaid, precios de recetas, sobornos y servicios innecesarios.
Los denunciantes impulsaron la gran mayoría (5.300 millones de dólares) de esas recuperaciones de 2025 a través de la presentación de 1.297 demandas qui tam (otro récord). Cuando las personas exponen el fraude sanitario, pueden recibir del 15 % al 30 % de las recuperaciones, con premios en casos importantes que alcanzan decenas o cientos de millones.
Desde 1986, la FCA ha devuelto más de 85.000 millones de dólares, siendo los denunciantes responsables de más de 60.000 millones de dólares. Su recompensa colectiva ascendió a más de 9.000 millones de dólares.
El fraude sanitario representó aproximadamente el 84 % de las recuperaciones de la FCA en 2025, lo que refleja el enfoque continuo de la aplicación de la ley en las irregularidades de Medicare Advantage, el fraude en telesalud, los procedimientos innecesarios y la mala conducta farmacéutica.
El National Healthcare Fraud Takedown del DOJ de 2025 acusó a 324 acusados (incluidos 96 profesionales con licencia) en casos que involucraban 14.600 millones de dólares en pérdidas previstas. CMS también evitó un estimado de 4.000 millones de dólares en reclamaciones fraudulentas.
Uno de los problemas de fraude de más rápido crecimiento en 2025-2026 fue el fraude sanitario asistido por IA, incluidas grabaciones de consentimiento falsas, visitas de telesalud fraudulentas y robo de identidad utilizado indebidamente para cobrar por servicios inexistentes.
En 2025, el Programa Piloto de Premios para Denunciantes Corporativos se amplió para cubrir casos adicionales de fraude en seguros privados y ofreció recompensas por información que condujera a decomisos que superaran el millón de dólares.
Reuters informó que entre enero y mayo de 2025, el Departamento de Justicia anunció 128 acuerdos de la FCA que totalizaron más de 1.250 millones de dólares, representando la atención sanitaria la gran mayoría de los casos.
Investigaciones recientes también se dirigieron a esquemas de sobornos de Medicare Advantage que involucraban el direccionamiento de pacientes impulsado por las aseguradoras. En mayo de 2026, la Corte Suprema de los EE. UU. decidió no permitir una impugnación de la estructura de recompensa para denunciantes de la FCA.
Lucha contra el fraude sanitario en evolución
En los EE. UU., el fraude sanitario es un problema enormemente significativo (y costoso). Durante el año fiscal 2025, el Departamento de Justicia de los EE. UU. (DOJ) recuperó una cifra récord de 6.800 millones de dólares, 5.700 millones de dólares por fraude sanitario relacionado con Medicare, Medicaid, precios de recetas, sobornos y servicios innecesarios. Y los datos del DOJ nos indican que más de 5.300 millones de dólares de las recuperaciones por fraude sanitario se debieron a denunciantes.
El despliegue de la West Coast Strike Force continúa la lucha contra el fraude sanitario. En 2025, la mayor iniciativa del DOJ hasta la fecha, el National Health Care Fraud Takedown, persiguió más de 15.000 millones de dólares en pérdidas y recuperó más de 560 millones de dólares.
Un análisis independiente confirmó que cada dólar invertido en la Sección de Fraude Sanitario generó un retorno promedio de 106,76 $ al décimo año, con más de 4.500 millones de dólares en ahorros totales proyectados.
Según el último informe anual de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, el crecimiento de los proveedores de cuidados paliativos ha aumentado rápidamente en varios estados, incluidos Arizona, Nevada y California.
Las principales investigaciones de fraude en Arizona han involucrado facturación de Medicaid, centros de rehabilitación y esquemas de cuidado de heridas que costaron a los contribuyentes miles de millones de dólares. Nevada también ha sufrido un fraude significativo en Medicare y cuidados paliativos a medida que su población de personas mayores ha crecido rápidamente.
Cada dólar invertido en la Sección de Fraude Sanitario generó un retorno promedio de 106,76 $ al décimo año, con más de 4.500 millones de dólares en ahorros totales proyectados
Por bastante diferencia, Pensilvania fue el estado con más condenas por fraude sanitario. Texas quedó muy atrás en segundo lugar; Arizona, Nevada y California estuvieron entre los diez primeros.
Algunos esquemas fraudulentos comunes incluyen la facturación de servicios o procedimientos más caros, la tergiversación de tratamientos y las estafas de seguros. En términos de fraude cometido por proveedores médicos, los ejemplos incluyen la facturación doble (presentación de múltiples reclamaciones por el mismo servicio) y la facturación fantasma (facturación por servicios nunca prestados).
Con nuevos grupos de trabajo antifraude desplegados regularmente en todo el país, ya se está trabajando mucho para contrarrestar el fraude sanitario. En 2026, la aplicación de la ley federal aprovechó cada vez más la IA y el análisis de datos, lo que significa que los patrones de facturación anormales ahora tienen más probabilidades de desencadenar investigaciones, especialmente cuando son señalados por denunciantes. Basándose en los datos de este estudio, los miles de millones ahorrados gracias a los esfuerzos de aplicación de la ley contra el fraude hacen que su éxito continuo sea primordial.
El gobierno federal ha intensificado sus esfuerzos para combatir el fraude sanitario, con un enfoque particular en los esquemas de facturación de cuidados paliativos y salud en el hogar. El vicepresidente JD Vance lanzó recientemente una iniciativa nacional diseñada para erradicar el fraude en los programas de atención sanitaria financiados por los contribuyentes.
Los proveedores de atención sanitaria, propietarios de empresas y administradores de Phoenix deben estar preparados, ya que es probable que estas investigaciones federales se extiendan a Arizona.
Si usted o su organización están bajo escrutinio, no tiene un momento que perder: la representación legal inmediata por parte de un abogado de fraude sanitario federal en Phoenix puede marcar la diferencia en el resultado de su caso.